Nach einer Einleitung von Prof.Boehm (Uni-Ulm) referierte Dr. Karges(Uni-Ulm) zu dem Thema: Unterschiede zwischen den familiären und sporadischen Varianten des C-Zell-Karzinoms. Dr. Karges gab einen umfassenden Überblick über die Eigenheiten des C-Zell-Karzinoms(MTC=medullary thyroid carcinoma).

Er erläuterte die anhand von anschaulichen Grafiken, annonymisierten Fallbeispielen für die Diagnose, Ultraschallbildern und einem Foto von Schilddrüsengewebe, bei dem durch die Einfärbung die Tumorzellen und deren Zellkern sehr gut erkennbar waren. Ich will die wesentlichen Inhalte hier nur stichwortartig wiedergeben.

Etwa 10-15 Prozent der Schilddrüsenkarzinome sind MTC.

Etwa 3 von 1 Million neuen Tumorerkrankungen sind MTC. Die Symptome bei Diagnosestellung sind häufig Knoten in der Schilddrüse, seltener Durchfälle, oft ist es noch ein Zufallsbefund. d.h. keine Symptome vorhanden.

Diagnostizierbar ist das MTC durch Blutentnahme mit Calcitoninbestimung, echoarme Knoten der Schilddrüse im Ultraschall und an gleicher Stelle kalte Knoten in der Szintigrafie.

Ist der Calzitoninspiegel basal normal(also unstimuliert) so können durch den Pentagastrintest die C-Zellen zum Absondern von Calcitonin angeregt werden. Die Prognose ist relativ gut mit bis zu 98% 10 Jahresüberleben bei Patienten, die in einem frühen Stadium diagnostiziert werden. Für längere Zeiträume gibt es keine Statistiken, sie würden auch die Relität verzerren.

Denn die Frage ist ja immer "Wie ist der Stand heute?", und eine Statistik gibt ja nur Aufschluss über die Vergangenheit. Heute sind Diagnose und Therapie auf einem wesentlich besseren Stand als vor 15 oder 20 Jahren. Es gibt folgende Stadieneinteilung mit der sogenannten TNM-Klassifikation: Stadium 1 T1N0N0 Tumor einseitig und kleiner 10 mm Stadium 2 T2-4N0M0 Tumor grösser 10 mm ohne Metastasen Stadium 3 T1-4N1M0 Tumor mit Lymphknotenmetastasen, jedoch ohne Fernmetastasen Stadium 4 T1-4N1M1 Tumor mit Fernmetastasen Ca. 30 Prozent der MTC sind familiär = hereditär = vererblich.

Es gibt beim familären MTC keinen Generationensprung(bei manch anderen Erkrankungen sind z.B. die Kinder gesund aber die Enkel können trotzdem daran erkranken). Das Vererbunsrisiko beträgt 50 Prozent, männlich und weiblich gleich. Trotzdem können z.B. in einer Familie alle drei Kinder Genträger sein und in einer anderen Familie alle 7 Kinder gesund sein.

Die Erkrankungsrate von Genträgern liegt bei mehr als 95 Prozent. Es gilt also als sicher, dass ein C-Zell-Karzinom entsteht, wenn man nicht rechtzeitig operiert, am besten im Alter von 6-10 Jahren, weil dann in der Regel noch kein Tumor entstanden ist. So kann mit der präventiven = vorsorglichen Operation eine zukünftige Erkrankung ausgeschlossen werden.

Es gibt drei Varianten des familiären MTC.

Die häufigste Variante ist das MEN2A: über 95 Prozent der Genträger entwickeln ein MTC, ca. 50 Prozent ein Phäochromozytom(gutartiger Nebennierentumor, muss aber unbedingt behandelt werden) und ca 10 bis 20 Prozent entwickeln einen primären Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion). Sehr selten tritt die Variante MEN2B auf.

Im Gegensatz zu MEN2A tritt hier kein Hyperparathyreoidismus auf, jedoch etliche andere Erkrankungen mit einer insgesamt eher schlechten Prognose. Das FMTC entwickelt "nur" ein C-Zellkarzinom, allerdings mit 100 Prozent Wahrscheinlichkeit. Anschließend referierte Dr. Ludwig(Uni Ulm) zu dem Thema: Neue Mechanismen der RET-abhängigen Tumorentstehung. Sein Vortrag behandelte die Enstehung eines familiären C-Zell-Karzinoms anhand der Vorgänge in den Zellkernen von C-Zellen, also unbedingtes Basiswissen für die forschenden Ärzte und interessantes Hintergrundwissen für uns Patienten.

RET heisst das Gen, in dem die Mutation vorkommt, die ein familiäres MTC auslöst. Es fielen Stichworte wie Ligand, Rezeptor, Transkriptionsfaktor NF-KB, p40 Protein...Stichworte, die bei dem einen oder anderen Therapieversuch schon aufgetaucht sind und wieder auftauchen werden.

Den Inhalt hier verständlich wiederzugeben würde den Rahmen sprengen. Zu der Kaffeepause stellte uns die Medizinische Universitätsklinik neben Getränken sogar noch eine Stärkung zur Verfügung, die regen Absatz fand. Hierfür möchten wir uns nochmals sehr herzlich bedanken. Danach referierte Prof. Dralle ( Uni-Halle ) zum Thema chirurgische Strategien beim medullären Schilddrüsenkarzinom(C-Zell-Karzinom).

Sein Vortrag mit Bildern aus Operationen war wie immer hoch interessant. Es wird jedem klar, das es im Menschen nicht so übersichtlich wie im Anatomie-Lehrbuch aussieht. Das Farbspektrum reicht allenfalls von rot bis weiss und darin muss sich jeder Chirurg zurechtfinden. Von der Möglichkeit, den Vortag auf CD zu erhalten wurde reger Gebrauch gemacht.

Sicher kann die CD auch jetzt noch telefonisch bestellt werden unter 0345/557-2314. Die Kernaussagen von Herrn Prof. Dralle hier nun stichwortartig: Chirurgie ist die einzige Therapie mit Aussicht auf Heilung, da Chemo, Bestrahlung nicht effektiv sind, Radiojod-Therapie funktioniert nicht. Bei Fernmetastasen kommt die Chirurgie jedoch nur selten zum Einsatz, z.B. bei bestimmten Lebermetastasen.

Die meisten Lebermetastasen können heute mit einer sogenannten Chemoembolisation effektiv behandelt werden. Bei der Chemoembolisation wird der Wirkstoff der Chemotherapie direkt in die Blutversorgung der Leber eingebracht, kann ohne schwere Nebenwirkungen hoch dosiert werden, weil er sich nachher auf den gesamten Körper verteilt und damit verdünnt wird.

Im Halsbereich ist die Vorgehensweise für alle MTC - Patienten mit ganz wenigen Ausnahmen praktisch gleich: Entfernung der gesamten Schilddrüse sowie des zentralen Lymphdrüsenkompartiments. Sind dort Lymphknotenmetastasen vorhanden müssen immer noch die Kompartimente 2 und 3 (rechts und links am Hals) mikrochirurgisch entfernt werden. Oft sind auch die Lymphknoten der dem Tumor gegenüberliegenden Halsseite befallen.

Die Entfernung der lymphatischen Systems unter dem Brustbein ist nur bei Verdacht oder nachgewiesenen Metastasen sinnvoll. Nur in einem frühen Tumorstadium ist eine Heilung möglich. Bei grösseren Tumoren ist postoperativ der Kalzitoninspiegel meist noch erhöht. Daher ist es wichtig, dass der Halsbereich zur Vermeidung von Rezidiven(Neubildungen) an dieser Stelle tumorfrei ist und die Nachsorge in einem erfahrenen Zentrum erfolgt.

Ein Wiederholungseingriff am Hals ist zwar technisch schwieriger aber an erfahrenen Zentren mit fast gleichem Risiko wie ein Ersteingriff behaftet. Bei der familiären Variante gilt die folgende chirurgische Strategie: Möglichst frühe Operation von Genträgern, aber nur in spezialisierten Zentren! Zeitpunkt und Ausmaß hängen vom Mutationstyp und dem basalen und stimulierten Kalzitoninwert ab.

Bei gleichzeitiger Nebenschilddrüsenüberfunktion brauchen nur die vergrösserten Nebenschilddrüsen entfernt zu werden. Beim Phaeochromozytom(Nebennierentumor) kann eine Nebennierenrindenerhaltende Operation möglichst laparoskopisch durchgeführt werden, d.h. kleinste Werkzeuge werden durch sehr kleine Öffnungen in den Bauchraum eingeführt und es wird damit sozusagen von aussen operiert. Den Schlussbeitrag brachte Prof. Raue zum Thema: Experimentelle Therapieoptionen und Perspektiven. Die Therapieversuche mit dendritischen Zellen, worüber wir in Düsseldorf von Dr. Schott gehört hatten, wurden inzwischen eingestellt. Das deutete sich ja bereits in Düsseldorf an.

In Basel gibt es Versuche mit radioaktiv beladenem Somatostatin und DOTATOC. Voraussetzung ist jedoch das Vorhandensein von entsprechenden Rezeptoren.

Es gibt jedoch ein hohes Risiko für massive Nebenwirkungen und die Behandlungen müssen aus eigener Tasche bezahlt werden. Die Versuche mit Gastrinrezeptor-Analogon in Marburg laufen noch. Sie wurden jedoch gegenüber dem vorherigen Ansatz, über den wir ebenfalls in Düsseldorf von Frau Dr. Schipper hörten, mit dem Ziel der Reduktion von Nebenwirkungen modifiziert. Es gibt den Ansatz einer Gentherapie, wo man versucht, Gene in C-Zellen einzuschleusen, damit sie vom Immunsystem vernichtet werden können. Das spielt sich jedoch alles im Labor ab. Es gibt noch keine Versuche am Menschen.

Ein rein wissenschaftlich betrachtet vielversprechender Ansatz sind die Tyrosinkinase-Inhibitoren. Sie hemmen das Zellwachstum über den RET-Rezeptor. Nicht nur Patienten mit hereditärem(familiären) MTC sonden auch Patienten mit sporadischem MTC haben einen überaktivierten RET-Rezptor. Der Unterschied besteht darin, das Patienten mit hereditärem MTC diesen überaktiven Rezeptor in allen Zellen, Patienten mit sporadischem MTC ihn "nur" in Tumorgewebe aufweisen.

Der RET-Rezeptor wird bei Patienten mit hereditärem MTC aber nur in bestimmten Entwicklungsphasen ausgeschaltet, allerdings dann offensichtlich übermäßig. Dieser Mechanismus der Hemmung des Zellwachstums mit Tyrosinkinase-Inhibitoren(Glivec(R)) wird bereits erfolgreich bei Patienten mit einer bestimmten Form von Leukämie eingesetzt und gut vertragen.

Erste vereinzelte Therapieversuche bei Patienten mit MTC mit Metastasen haben keine durchschlagenden Erfolge gezeigt, eine systematische Studie wird von Prof. Raue, Heidelberg derzeit vorbereitet. Anschliessend beantworteten die Dozenten die Fragen der Zuhörer. Hier nun die interessantesten Themen: Vitamine und Aminosäure-Gaben als Therapie muss man zu den unspezifischen Therapieansätzen zählen, da sie nicht speziell beim C-Zell-Karzinom wirken.

Es gibt keinerlei Studien beim C-Zell-Karzinom und daher auch keinen Beweis, dass man dadurch länger lebt. Maßgebend für einen Einsatz wäre das subjektive Empfinden, also eine Steigerung der Lebensqualität. Die Nachsorge sollte generell in halbjährlichen Abständen erfolgen. Wenn Hormongaben oder die Kalziumversorgung einzustellen sind, sind manchmal auch kürzere Intervalle von etwa 6 Wochen sinnvoll.

Kann durch eine Operation eine Streuung des Tumors verursacht oder begünstigt werden? Diese Frage ist nicht mit Sicherheit zu beantworten.

Grundsätzlich ist eine Operation eine Belastung. Möglicherweise kann eine Metastasierung über die Blutbahn(hämatogene Metastasierung) begünstigt werden, wenn der Tumor dazu schon in der Lage war, also natürliche Schutzmechanismen des Immunsystems schon ausgeschaltet hatte. Welche Veränderungen der Lebensqualität ist im fortgescchrittenen Stadium zu erwarten? Bis zu einem sehr fortgeschrittenen Stadium kann in der Regel eine recht gute Lebensqualität erhalten werden, die einen "normalen" Alltag erlaubt. (German Fellhauer)