Bemerkung: Die Inhalte der Vorträge werden nur wiedergegeben, soweit sie sich nicht mit denen der Vorträge in Essen im Oktober 2003 decken. Bei den einzelnen Referaten wird ggf. noch einmal darauf verwiesen. Das Protokoll von Essen kann jederzeit bei Bettina Kurz bestellt werden. Die Vorträge in Gänze mit Bildern können als PDF-Datei auf der Webseite der Uni Halle herunter geladen werden. Ich gebe nur wieder, was vorgetragen wurde: Da in einem Protokoll nicht alle Fachausdrücke an Ort und Stelle erklärt werden können, habe ich ein Glossar erstellt, das ebenfalls gerne von mir zugeschickt wird.

– German Fellhauer begrüßt alle Anwesenden (ca. 115 PatientInnen + Angehörige) und bedankt sich besonders bei Dr. Ukkat für die Organisationsarbeit.

– Prof. Dralle begrüßt ebenfalls, bedankt sich bei Dr. Ukkat und stellt die ReferentInnen und ihre Themen kurz vor.

 
Das C-Zell-KA macht 10-15% der SD-KA aus, es gibt ca. 0,3/100.000 Neuerkrankungen/Jahr, 5-30% der Fälle sind familiär.

Es sollte bei jedem SD-Knoten das Calcitonin bestimmt werden, bei einem Wert von >10 pg/ml sollte sich ein Pentagastrin-Test anschließen.

Zur Nachsorge gibt es zusätzlich das PET-CT (Bilder, gemacht mit einem 18F-DOPA PET-CT). Bilder von Ultraschall- und PET-Aufnahmen werden „übereinandergelegt" und erlauben so eine sehr deutliche Diagnostik von Knoten. Auch beim Phäochromozytom entstehen auf diese Weise sehr deutliche Bilder der Speicherungen. Alles ab ca. 0,5cm wird sichtbar.

Die Schilddrüse hat die Hauptaufgabe, Thyroxin zu produzieren. Der Körper stellt sich in der Zelle aus der Vorstufe her, was gebraucht wird, d. h. Thyroxin kann leicht ersetzt werden.

Bei Kindern reguliert SD-Hormon das Wachstum und die Gehirnreifung. Bei Fehlen kann es so zu Minderwuchs und Intelligenzminderung kommen. Bei Erwachsenen reguliert es die Geschwindigkeit des Stoffwechsels (Sauerstoff, Energieverbrauch, ...). Unterfunktion ist u.a. ein Risiko für erhöhtes Cholesterin.

Serum-Thyroxin T4: Der Normalwert liegt bei 0,8-1,7ng/dl, die tägliche Abgabe ins Blut bei ca. 100ug, die Halbwertzeit (Abbau jeweils um die Hälfte) im Serum bei 7-8 Tagen. Der Umsatz verändert sich im Alter, der Serumspiegel bleibt aber gleich.

Serum-Trijodthyronin T3: Normalwert 2,0-4,2pg/ml, tägliche Produktion 10ug aus der SD und 26ug aus Thyroxinabbau, Halbwertzeit ca. 19 Stunden. Der Umsatz vermindert sich im Alter, der Serumspiegel nimmt etwas ab. Bei T4 und T3 gibt es keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Nachbeobachtung bei Kindern und Jugendlichen nach Schilddrüsenentfernung: Bei 18 von 41 beobachteten PatientInnen war der TSH-Wert erhöht (Unterfunktion!) und normalisierte sich erst nach ca. fünf Jahren. Die substitution (Ersatz) ist bei Kindern nicht optimal; sie klagten nicht über Beschwerden (Müdigkeit, Verstopfung, ...), es ist bei Kindern aber auch schwieriger, das abzufragen.

Thyroxindosis: 75-100ug/Tag je nach Körpergewicht; je jünger desto mehr, da der Bedarf abnimmt. Die Dosierung ändert sich natürlich.

Thyroxin sollte sofort nach der Entfernung der SD gegeben werden. Nach sechs Wochen sollte TSH und Thyroxin bestimmt und vierteljährlich überprüft werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ist es oft nicht einfach, die regelmäßige, ausreichende Einnahme der Thyroxin-Tabletten zu gewährleisten; nicht oder falsch eingenommene Tabletten wirken nicht.

Phäochromozytome sind sehr seltene Tumore der Nebenniere, die nur bei MEN II vorkommen und von den chromaffinen Nervenzellen des vegetativen Systems ausgehen. Die Nebennieren liegen oben auf den Nieren wie Ys, die auf dem Kopf stehen. Die Rinde der Nebennieren, in der Mineralokortikoide, Glukokortikoide und Sexualhormone gebildet werden, ist lebenswichtig, das Mark, das Noradrenalin produziert, nicht.

Vorkommen: Familiäre Phäochromozytome treten bei mehr als 50% der Betroffenen beidseitig auf. Eine bösartige Entwicklung bei MEN 2 ist sehr selten (weniger als 3%). Bei MEN 2A entwickeln 30-50% der PatientInnen im Alter von 20-30 Jahren ein Phäochr. (10% noch vor Auftreten des MTC), bei MEN 2B ebenfalls 30-50% im Alter ab 20 Jahren.

Beschwerden: Durch das Noradrenalin kann es zu lebensgefährlichen Blutdruckkrisen kommen, durch das Adrenalin zu Herzrasen. Diese Hormone werden nicht mehr regel/gleichmäßig, sondern „pukativ" freigesetzt.

Feststellung: durch Katecholamine im Sammelurin (24 Stunden), Sonographie (Trefferquote 80-90%), CT oder MRT, MIBG-Szintigraphie.

Behandlung: Durch die MEN-Früherkennung kommt es heutzutage meist rechtzeitig zur Behandlung. Eine Blutdruckkrise muss im Krankenhaus behandelt werden, eine Heilung ist nur durch Operation möglich. Vor der Operation wird Dibenzyran zur Einstellung des Blutdrucks gegeben. Operiert werden kann sowohl „offen" von vorne, von hinten mit einem kleinen Schnitt als auch endoskopisch durch den Bauch oder in Bauchlage (retroperitoneaskopisch).

Eine einseitige Entfernung hat keine Beeinträchtigungen zur Folge, werden die Nebennnieren auf beiden Seiten entfernt, müssen die lebenswichtigen Glukokortikoide und Mineralokortikoide ersetzt werden (Hydrokortison, Astonin H) und zwar morgens mehr und abends weniger (20-10-5). Bei Stress ist eine Dosissteigerung lebenswichtig (Addison-Krise). Ca. ein Viertel der PatientInnen klagen über eine Einschränkung ihrer Lebensqualität. Ein Kortison-Pass und eine Notfall-Dosis müssen immer mitgeführt werden. Phäochrs bei MEN2-PatientInnen sollten endoskopisch, Nebennieren (NN) erhaltend operiert werden. Ein Drittel einer NN ist für eine ausreichende NN-Funktion ausreichend (ACTH-Test). Nach einer Operation dauert es ca. drei Monate, bis die NN bzw. der NN-Rest wieder funktionstüchtig ist. Während dieser Zeit muss Kortison etc. ebenfalls ersetzt werden.

Das Rezidiv-Risiko liegt auf der operierten Seite bei 10-20%, auf der anderen Seite bei mehr als 50%. Bei einem Rezidiv auf der gleichen Seite kann evtl. erneut organerhaltend operiert werden. Es gibt hierüber aber erst fünf Berichte weltweit. Die Operation sollte in einem spezialisierten, endokrinologisch-chirurgischen Zentrum von erfahrenen Ärzten durchgeführt werden.

 
Die einzige Therapieoption mit Aussicht auf Heilung (kurativ) ist die Operation. Alle anderen Therapien sind nur auf die Linderung der Auswirkungen (palliativ) gerichtet. Die Radiojodtherapie ist keine Therapieoption.

Bei steigenden Calcitonin-Werten ohne fassbare Metastasen: keine Therapie von Tumormarkern! Sind (nicht operable) Metastasen erkennbar, die aber keine Beschwerden bereiten, sollte abgewartet und beobachtet werden. Lösen die Metastasen Beschwerden aus, kann man bei Knochenmetastasen durch Bestrahlung oder Bisphosphonate und bei Durchfällen mit Loperamid oder Tinctura Opii, immer unter Beachtung von Folgen, Risiken und Lebensqualität versuchen, die Beschwerden zu verringern.

Bedingung für eine Therapie mit Somatostatin (Octreotiden) ist eine Verdoppelung des Wachstums um das Doppelte innerhalb eines halben Jahres. Es kann ein Wachstumsstopp und die Verringerung von Durchfällen und Tumormarkern erreicht werden. Dazu wird zunächst 3x50-100µg pro Tag gegeben, dann 20-30mg LAR-Sandostatin alle drei bis vier Wochen in den Muskel gespritzt. Wenn Nebenwirkungen wie Bauchbeschwerden, Durchfälle oder Gallensteine auftreten, ist eine Therapie mit Somatostatin nicht möglich.

Seit Anfang des Jahres läuft bei Prof. Raue in der Praxis in Heidelberg eine Studie mit sieben PatientInnen (zehn könnten teilnehmen) mit Glivec^® (Imatinib). Im Reagenzglas konnte diese Substanz die C-Zellen vermindern. Die Nebenwirkungen können hier Übelkeit, Durchfälle und Wassereinlagerungen sein. Es gibt sehr unterschiedliche Verläufe und die Ansprechrate muss abgewartet werden. Wer Interesse hat, an der Studie teilzunehmen, möge sich bei Prof. Raue melden (Kontakt siehe oben).

In der Zukunft sollen Parameter zur Erfassung aggressiven Wachstums (z.B. somatische Mutation RET 918?) gefunden, Studien zur palliativen Therapie (Lebensqualität, Überleben) erstellt und eine C-Zell-spezifische Therapie (Immun-, Gentherapie, Tyrosinkinasehemmer) entwickelt werden.

 
FRAGEN

Es geht um die Diagnostik mit radioaktiven Isotopen. An Rezeptoren/Antigene können Antikörper zur Therapie gebunden werden. Ein PET, das es seit 1977 gibt, ist ein hochempfindliches Verfahren, mit dem Stoffwechselprozesse durch die Markierung stoffwechselrelevanter Moleküle sichtbar gemacht werden.
In Kernspintomogramm und CT wird die Anatomie dargestellt, im PET Stoffwechselprozesse. Da ein Tumorzell-Stoffwechsel sich durch einen gesteigerten Glukoseumsatz auszeichnet, kann z. B. Glukose als Kontrastmittel eingesetzt werden.

Das PET ist nur das Gerät, entscheidend ist die injizierte Substanz (Kontrastmittel); es kommt drauf an, was man sichtbar machen möchte. Eine Untersuchung kostet 750-1000 € und wird von der Krankenkasse nur übernommen, wenn sie stationär erfolgt (zwei Tage Aufenthalt). Bei Privatversicherten werden die Kosten übernommen, man kann die Untersuchung auch als Selbstzahler durchführen lassen.
Sie spart Geld ein durch die deutlichen Ergebnisse. Von den Substanzen, die als Kontrastmittel eingesetzt werden, sind nur geringe Mengen nötig, sodass keine pharmakologischen Wirkungen zu erwarten sind.

Das PET/CT ist eine Kombination aus funktioneller und anatomischer Bildgebung (Fusion/Überlagerung) und bringt dadurch eine Steigerung der diagnostischen Qualität in kurzer Untersuchungszeit (7-17 Minuten).
Es können Metastasen gesehen werden, die bei einem herkömmlichen Skelettszintigramm übersehen oder nicht klar definiert werden können. Es ist empfindlicher als die Skelett-Szintigraphie mit Fluorid und außerdem kann auf den Bildern besser unterschieden werden zwischen degenerativen Veränderungen und Metastasen.
Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit der Unterscheidung zwischen aktivem und abgestorbenem Gewebe.

Ein PET ist beim MTC angezeigt in der Nachsorge bei rapidem Tumormarker-Anstieg oder Rezidiv; ab 3mm ist der Nachweis von Metastasen möglich. Bei der Glivec-Studie z.B. taugt ein PET aber auch zur Therapiekontrolle, ob der/die PatientIn auf die Therapie anspricht. Das PET hat keinen Stellenwert in der Primärdiagnostik, sondern eignet sich zum Nachweis von Metastasen bei „Spezialfällen". Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass es sich bei einem PET immer um eine Ganzkörperdiagnostik handelt. In der Zukunft gibt es vielleicht neue, spezifische Untersuchungssubstanzen („Tracer") zum Nachweis medullärer SD-Karzinome (Peptide z.B. Gastrin, monoklonale Antikörper). Es ist zu hoffen, dass die Kosten für eine Untersuchung reduziert werden können und die Krankenkassen diese übernehmen.

Beim malignen Phäochromozytomen reichert sich ¹³¹Jod-MIBG spezifisch an und es konnten damit therapeutische Erfolge erzielt werden. Bei guter Speicherung stellt das auch eine Möglichkeit zur Behandlung von Metastasen des C-Zell-KAs dar. Ca. 4-10% der SD-KAs sind neuroendokrinen Ursprungs. Die Diagnostik und Therapie von neuroendokrinen Tumoren muss interdisziplinär erfolgen. Der Tumormarker Calcitonin ist sensitiver als bildgebende Verfahren. Da beim C-Zell-KA die Operation die einzige Option mit Heilungsaussicht ist, ist eine Lokalisationsdiagnostik umso wichtiger.

Lutetium wird eingesetzt bei Tumoren nahe empfindlicher Strukturen.

 
FRAGEN

Nochmals ganz herzlichen Dank an alle ReferentInnen!