In dem Einführungsvortrag ging Herr Prof. Mann, Essen auf die „Besonderheiten des C-Zell-Carcinoms“=medullären Schilddrüsencarcinoms=MTC (engl.:Medullary Thyroid Carcinoma) ein. Wie das Wort schon sagt, entwickelt sich der Tumor aus den C-Zellen der Schilddrüse. Es ist ein relativ seltener Tumor und betrifft nur 5% der Schilddrüsencarcinome. Eine herausragende Besonderheit ist sein familiäres Auftreten in ca. 25-30 % der Fälle. Da bei der familiären Form häufiger noch andere endokrine Tumore auftreten können, bezeichnet man das Krankheitsbild der vererbbaren Form des medullären Schilddrüsencarcinoms auch multiple endokrine Neoplasie Typ2. Die neben dem MTC auftretenden Tumore sind Nebenschilddrüsenadenome (Krankheitsbild: primärer Hyperparathyreoidismus mit erhöhtem Serum Calcium und Parathormon) und gutartige Tumore des Nebnenierenmarkes (Krankheitsbild: Phäochromocytom mit erhöhten Katecholaminen und erhöhtem Blutdruck). Ursache dieser familiären Form ist eine vererbbare Abweichung (Mutation) in dem Gen eines wachstumsteuernden Faktors (RET-Gen). Durch die Mutation kommt es zu einer Aktivierung dieses Wachstumfaktors und zur ungebremsten Vermehrung der C-Zellen. Diese Mutation wird autosomal dominant vererbt, d.h. 50% der Nachkommen haben das Risiko dieses Krankheitsbild zu ererben. Durch frühzeitige Diagnose der Mutation (in den ersten 5 Lebensjahren) lässt sich eine Genträgerschaft sichern, diese Patienten haben ein hohes Risiko ein MTC zu entwickeln, durch frühzeitige Operation (vor Entwicklung des bösartigen Tumors) kann diese Entwicklung vermieden werden, die Patienten sind geheilt von einen potentiellen bösartigen Tumor.

Bei der häufigeren nichterblichen Form des MTC wird die Diagnose meist erst nach Entwicklung eines Schilddrüsentumors und ggf. Tochtergeschwülsten (Lymphknoten-Metastasen am Hals) diagnostiziert. In diesen Fällen ist eine Heilung bedeutend schwieriger, da meist nicht alles Tumorgewebe entfernt werden konnte. Bleibt der Calcitoninspiegel nach der Operation erhöht, spricht dies für noch vorhandenes Tumorgewebe, welches häufig nicht oder nur schwer zu finden ist. Mit den bildgebenden Verfahren Sonographie des Halses, Computertomographie der Lunge und des Bauchraums ggf. Kernspintomographie (MRT) lassen sich Metastasen ab einer bestimmten Größe im Laufe der Erkrankung darstellen, neuere Methoden wie PET, Szintigraphische Methoden (Octreoscan) sind ergänzende Methoden. Die Frage ob und wann eine Metastase zu operieren ist, muss im Einzelfall entschieden werde, da eine Heilung durch Metastasenoperation in den allermeisten Fällen nicht gelingt. Bei guter Lebensqualität und gutem Langzeitüberleben auch im Stadium der Metastasierung sind andere z.T. aggressive Therapien nur eingeschränkt empfehlenswert.

 

Im Vortrag zur „medikamentösen Therapie mit Schilddrüsenhormonen“, Calcium, Vitamin D und Cortison ging Frau Priv. Doz. Dr. Karin Frank-Raue, endokrinologische Gemeinschaftspraxis Heidelberg, auf die Notwendigkeit der lebenslangen Schilddrüsen-hormongabe bei Patienten ohne Schilddrüse ein. Die Schilddrüsenhormone L-Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) werden von der Schilddrüse unter Einfluss des TSH aus der Hirnanhangsdrüse produziert. Sie sind lebensnotwendig für die Aktivierung unseres Stoffwechsels, ein zuwenig an Schilddrüsenhormon führt zur Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme, eine zuviel zur Nervosität, Herzrasen, Gewichtsabnahme. Die richtige Menge an Schilddrüsenhormontabletten wird 4-6 Wochen nach Änderung der T4 Dosis am TSH Spiegel im Blut gesteuert, der TSH Spiegel sollte im Normbereich zwischen 0,3 bis 2,5 mU/l liegen. Zur Therapie sollte nur L-Thyroxin in ausreichender Menge (100-150 µg/Tag) eingenommen werden. Da jede Körperzelle in der Lage ist aus dem T4 ihr notwendiges T3  herzustellen, ist eine zusätzliche T3 Gabe nicht notwendig und führt häufig nur zu Nebenwirkungen wie Herzrasen. Schilddrüsenhormone sollten immer auf nüchternen Magen (morgens direkt nach dem Aufstehen, 20-30 min vor dem Frühstück) ohne weitere Medikamente mit einem Schluck Wasser eingenommen werden, da sonst die Aufnahme gestört sein könnte, insbesondere stören Calcium und Eisenpräparate. Sollte durch die Schilddrüsenoperation die Nebenschilddrüsendurchblutung gestört oder die Nebenschild-drüsen mit entfernt worden sein, hat der Körper nicht mehr genügend Parathormon zur Aufrechterhaltung eines normalen Serumcalciumspiegels (Norm: 2,2 bis 2,6 mmol/l). Meist reicht dann eine alleinige Calciumgabe zur Vermeidung von Tetanien (Krämpfen) nicht mehr aus, es muss zusätzlich Vitamin D in Form von 25 Vitamin D (20.000 bis 60.000E/Tag) oder 1,25 Vitamin D (0,25-1,0 µg/d) gegeben werden. Der Serumcalciumspiegel sollte im unteren Grenzbereich (2,0 bis 2,4 mmol/l) liegen. Bei der hereditären Form des MTC, MEN 2, müssen gelegentlich bei beidseitigen Phäochromocytomen beide Nebennieren entfernt werden, dann fehlt das lebenswichtige Nebenierenrindenhormon, das Cortisol. Dies kann in Form von Cortison Ciba Tabletten 25-12,5mg/Tag oder Hydrocortison 15-10-5mg/Tag ersetzt werden, bei Stresssituationen, Fieber und Operation ist die Dosis zu erhöhen. Das fehlende Mineralcorticoid insbesondere bei niedrigem Blutdruck wird in Form von Astonin H (z.B.1/2 Tabl./Tag) gegeben. Eine regelmäßige Überprüfung der Hormontherapie ist notwendig.

In seinem Vortrag „Management von Recurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen“ berichtete Herr Priv. Doz. Dr. MC Jäckel, Essen, über die Ursachen und Möglichkeiten der Therapie bei Lähmung des Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens=zurücklaufender Kehlkopfnerv). Bei schwierigen und Rezidiv-Operationen von Schilddrüsencarcinomen kann die Häufigkeit der Stimmbandlähmung über 10% betragen. Der Stimmbandnerv verläuft anatomisch direkt hinter der Schilddrüse und ist bei der totalen Schilddrüsenentfernung gefährdet durch Zerrung (meist vorübergehende Lähmung) oder Durchtrennung (meist unwiderrufliche Lähmung). Der Recurrens ist für die Funktion des Kehlkopfes entscheidend. Der Kehlkopf schützt die Atemwege beim Schluckakt, ist ein Regelventil für die Atmung und ist für die Stimmgebung verantwortlich. Bei einseitiger Recurrensparese (Stimmband-lähmung) tritt häufig eine Heiserkeit, ein Verlust der Singstimme und ggf. eine Luftnot bei stärkerer körperlicher Belastung auf. Die Therapie besteht in abwartender Haltung, da häufig nach 3 Monaten eine spontane Besserung auftritt. Ansonsten kann eine logopädische (Stimmübungs-) Behandlung und ggf. Elektrostimulation der gelähmten Muskeln helfen, sollte nach 12 Monaten keine Besserung eingetreten sein, kann der Versuch einer operativen Stimmbandunterfütterung erfolgen. Bei der beidseitigen Recurrensparese besteht ebenfalls eine Heiserkeit und meist eine ausgeprägte Luftnot, da die beiden Stimmlippen in Ruhestellung sehr eng aneinander stehen. Hier ist meist zur besseren Luftversorgung zumindest vorübergehend ein Luftröhrenschnitt notwendig. Sollte es spontan nicht zu einer Besserung kommen, ist ein definitive Erweiterung der Stimmritze nach einem Jahr angebracht.

Die Möglichkeiten der „operative Therapie des fortgeschrittenen MTC“ wurde von Frau Dr. K. Lorenz, Halle, dargestellt. Sollte nach erfolgter Operation der Schilddrüse (totale Thyreoidektomie) und Lymphknotenentfernung am Hals und Mediastinum das Calcitonin noch erhöht sein, spricht dies für noch vorhandenes Tumorgewebe, welches, wenn der Calcitoninspiegel nur gering erhöht ist,  häufig mit bildgebenden Verfahren nicht sicher dargestellt werden kann. Bei ausgeprägt erhöhten Calcitoninspiegel findet man ggf. ein lokales Rezidiv, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen in Leber und Lunge. Es stellt sich die Frage der erneuten Operation solcher Metastasen. Durch Entfernung solcher Metastasen kann das Tumorgewebe reduziert, jedoch meist keine Heilung erzielt werden. Sollten die großen Gefäße infiltriert sein, ist eine erneute OP nicht möglich. Bei Infiltration der Luft- und Speiseröhre ist eine Entfernung von Tumorgewebe möglich, die Speiseröhre kann durch ein Dünndarm-Transplantat z.T. ersetzt werden, ebenso können einzeln auftretende Lebermetastasen operiert werden, bei diffuser Metastasierung ist eine OP nicht  sinnvoll, hier sind systemische Therapien (z.B. Chemotherapie, Chemoembolisation von Metastasen) möglich. Alle diese Therapie haben z.T. erhebliche Nebenwirkungen, die in Anbetracht der trotz metastasierendem Leiden guten Lebensqualität individuell diskutiert und abgewogen werden müssen.

Eine weitere Möglichkeit der Therapie des fortgeschrittenen metastasierenden MTC ist die „Therapie mit Somatostatinanaloga“, die von Herrn Priv. Doz. Dr. S. Petersenn, Essen,  dargestellt wurde. Somatostatin ist ein natürlich vorkommendes Hormon, das an vielen Drüsen die Ausschüttung der Hormone hemmt, so z.B: die Calcitoninsekretion aus der C-Zelle. Daneben sind auch wachstumshemmende Effekte insbesondere auf endokrine Tumore beschrieben worden. Da es nur eine kurze Halbwertzeit (Minuten ) hat wurde ein stabileres Präparat entwickelt, das Octreotid, das therapeutisch bei vielen gut- und bösartigen endokrinen Tumoren eingesetzt wird. Erleichtert wird die Therapie durch ein Depot Präparat (Sandostatin LAR), das einmal pro Monat i.m. verabfolgt werden kann. Beim MTC führt es zu einer vorübergehenden Hemmung der Calcitoninsekretion, Abfall der Serumspiegel und Hemmung des Wachstums. Ein Rückgang der Tumore wird nur selten beschrieben. An Nebenwirkungen können Durchfälle auftreten. Das radioaktiv markierte Octreotid dient zur Lokalisation von Metastasen (Octreoscan). Therapeutisch kann es nach Modifikation als DOTATOC eingesetzt werden. Wegen der häufig nur geringen Speicherung müssen relativ hohe Dosen eingesetzt werden, die jedoch zu toxischen Effekten an der Niere führen können. Durch entsprechende Therapie mit viel Flüssigkeit und Nierenschutzmitteln während der Gabe von DOTATOC ist dies zu beherrschen.

Frau Dr. Matuszczyk, Essen, berichtete über die aktuell in 3 Zentren in Deutschland durchgeführte „Zactima Studie“. In diese internationale Doppelblind-Studie ist die Aufnahme von 232 Patienten geplant, in Deutschland sind 3 Zentren beteiligt, die Aufnahme ist abgeschlossen.

Zactima, chemischer Name Vandetanib (ZD6474) ist ein Thyrosinkinasehemmer, eine Substanz, die Zellwachstum und Blutgefäßwachstum d.h., die Neubildung von Gefäßen, hemmt. In diese Studie wurden nur Patienten in fortgeschrittenem Tumorstadium aufgenommen: Tumorherde von 2cm und größer und Calcitonin über 500pg/ml. Das Studienprotokoll sieht aufwendige Untersuchungen vor. Soweit bei Verblindung beurteilbar, scheinen einige günstige Verläufe mit Abfall der Calcitoninwerte und Besserung des Befindens nachweisbar zu sein, ob auch Tumorherde schrumpfen bleibt abzuwarten. An Nebenwirkungen können Hautprobleme und eine Schilddrüsenunterfunktion auftreten, die eine Anpassung der Dosis notwendig macht.

Mit dem Protokoll beauftragt:

Priv. Doz. Dr. Karin Frank-Raue & Prof. Dr. med. Friedhelm Raue