DIFFERENZIERTES SCHILDDRÜSENKARZINOM MEDULLÄRES SCHILDDRÜSENKARZINOM

Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen sind lebenslang erforderlich.
Ziel dieser Untersuchungen ist es, die Schilddrüsenhormontherapie zu kontrollieren und allfällige Rezidive frühzeitig zu diagnostizieren.

DIFFERENZIERTES SCHILDDRÜSENKARZINOM

Als Tumormarker für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom wird Thyreoglobulin regelmäßig bestimmt. Weiters wird eine Bestimmung der Schilddrüsenhormone und des TSH zur Kontrolle der TSH-suppressiven Schilddrüsenhormontherapie durchgeführt.

Die 131Jod-Ganzkörperszintigraphie sollte routinemäßig vier Monate und ein Jahr nach der Radiojodelimination und bei Verdacht auf ein Rezidiv durchgeführt werden. Dafür sind TSH-Spiegel von mindestens 30 mU/l erforderlich. Diese werden entweder durch 3-bis 4wöchiges Absetzen der Schilddrüsenhormontherapie oder durch intramuskuläre Injektion von je 0,9 mg rekombinantem humanen TSH (Thyrogen®) an zwei aufeinanderfolgenden Tagen erzielt.
Im Gegensatz zum Absetzen der Schilddrüsenhormone kommt es nach exogener TSH-Stimulation zu keiner Hypothyreose. Daher treten auch keine Nebenwirkungen und Beschwerden der Schilddrüsenunterfunktion auf. Eine hypothyreosebedingte Verschlechterung vorbestehender Erkrankungen (Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonus, endokrine Erkrankungen, psychiatrische Erkrankung) bleibt aus.

Die Aussagekraft des Tumormarkers Thyreoglobulin unter TSH-Stimulation ist deutlich höher als unter TSH-suppressiven Bedingungen.
Im ersten Jahr sollten Nachsorgeuntersuchungen alle drei Monate, in den weiteren Jahren alle sechs Monate und nach fünf Jahren jährlich durchgeführt werden.

Bei ansteigendem Thyreoglobulinspiegel, Nachweis von suspekten Läsionen im Ultraschall der Halsweichteile oder anderen Hinweisen auf ein Rezidiv, muss mit nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden (131Jod-Ganzkörperszintigraphie, 99mTechnetium Tetrofosmin-,
99mTechnetium Sestamibi- oder 201Thallium-Szintigraphie, 18Fluor-Desoxyglukose-Positronenemissionstomographie) eine weitere Diagnostik durchgeführt werden (Abb. 9a-c, Abb.10).

Falls die Läsionen einer Feinnadelpunktion zugänglich sind, sollte diese durchgeführt werden. Zur genauen Lokalisationsdiagnostik können zusätzliche Röntgenuntersuchungen (Computer- oder Kernspintomographie) erforderlich sein.
Je nach Befund muss eine chirurgische, nuklearmedizinische oder strahlentherapeutische Behandlung durchgeführt werden.

Abb.9: a) 99mTechnetium- Tetrofosmin-Ganzkörperszintigraphie bei einer 72jährigen Patientin 3 Jahre nach Operation eines papillären Karzinoms pT4 mit Infiltration in Ösophagus und Trachea: geringgradige pathologische Aktivitätsbelegung im Mediastinum (Pfeil).

b) Zusätzliche SPECT-Aufnahme bei der selben Patientin: deutliche mediastinale Aktivitätsretention als Zeichen eines Rezidivs (Pfeil).

c) Im 131Jod-Ganzkörperszintigramm geringe pathologische Aktivitäts- retention in der bekannten Expansion (Pfeil).

Abb.10: 18 Fluor-Desoxyglukose-Positronen- emissions-Szlntigraphie: a) und b) Pathologische Aktivitätseinlagerung supraklavikulär und jugulär im Sinne eines Rezidivs.

MEDULLÄRES SCHILDDRÜSENKARZINOM:

Ähnlich wie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom müssen Schilddrüsenhormon- und TSH-Bestimmungen und eine Sonographie des Schilddrüsenbettes und der Halsweichteile durchgeführt werden. Als Tumormarker werden das Kalzitonin und das CEA bestimmt.
In der ersten postoperativen Woche können noch pathologisch erhöhte Kalzitonin-Spiegel vorhanden sein. Ist 2 Monate postoperativ das Kalzitonin nicht mehr nachweisbar, muss ein Pentagastrin-Stimulationstest durchgeführt werden. Ergibt der Test bei zwei aufeinanderfolgenden Nachsorgeuntersuchungen ein negatives Ergebnis, kann von einer Rezidivfreiheit ausgegangen werden.

Trotz radikaler chirurgischer Vorgangsweise bleibt der Kalzitonin-Spiegel jedoch in ca. 70% der Patienten postoperativ nachweisbar. Mit bildgebenden Verfahren (Computer-, Kernspintomographie, 18Fluor Desoxyglukose-Positronenemissionstomographie, Knochenszintigraphie usw.) muss versucht werden, den Rest- oder Rezidivtumor zu lokalisieren. Dies ist jedoch meist erst bei Patienten mit deutlich erhöhtem Kalzitonin-Spiegel möglich. Bei jedem Patienten muss einmalig eine molekulargenetische Untersuchung zum Beweis oder Ausschluss einer hereditären Form durchgeführt werden. Bei Nachweis einer Punktmutation im Bereich der extrazellulären Domäne des RET-Protoonkogens auf
Chromosom 10 muss auf das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN2a oder MEN2b) geachtet werden. Weiters muss ein Familienscreening durchgeführt werden.